Durante los años previos a 2009, Intel probó diferentes medidas muy en boga para controlar el elevado coste de la atención médica a sus trabajadores. Para animar a sus empleados y sus familias a involucrarse más en la compra de sus pólizas y hacerles más conscientes del coste real que suponían, la empresa implementó una oferta de "cuidados médicos impulsados por los consumidores". Esta incluía planes médicos con factores deducibles más altos, primas más bajas y ventajas fiscales, además de la posibilidad de elegir entre una cartera de proveedores. Para ahorrar tiempo a los trabajadores y facilitar su acceso a los servicios médicos, la compañía abrió clínicas de atención primaria en sus instalaciones de Oregón, Nuevo México y Arizona (todos estados de EEUU). La empresa ofrecía incentivos enfocados al bienestar y la forma física, como revisiones médicas gratuitas que, de usarse, reducían el coste de la prima, asesores médicos y clases de fitness gratuitas en el trabajo.

Mientras que esos programas mejoraron la conciencia, participación y responsabilidad de los trabajadores, para 2009 estaba claro que no bastaban para ayudar a Intel a resolver el problema. No actuaban sobre el problema de fondo: el incremento continuo del coste de la atención sanitaria de la que se beneficiaban los trabajadores y sus familias. Intel estimó que el gasto para sus 48.000 trabajadores en Estados Unidos y sus 80.000 dependientes alcanzaría los 1.000 millones de dólares (unos 938 millones de euros) en 2012, el triple de lo que había gastado en 2004. Los líderes de Intel se sentían divididos. Por un lado querían proteger la cuenta de resultados, pero por otro eran reacios a cargar una proporción mayor del coste de los planes médicos a los trabajadores, lo que podría dificultar atraer y retener el mejor talento.

Una de nosotros (Patricia McDonald) sugirió otra opción: Intel podía utilizar su poder adquisitivo en los mercados en lo que operaba para así influir a los actores de los cuidados médicos –proveedores, administradores de planes de salud, aseguradoras, y otros empleadores– para que cada uno dejara de lado sus propios intereses y trabajar juntos para rediseñar el sistema local de atención médica. En particular, Intel aprovecharía su gran experiencia en la gestión de cadenas de suministro para mejorar la calidad, eliminar los residuos y de este modo reducir el coste tanto médico como administrativo de las entidades locales de cuidados médicos. Estas, a su vez, colocarían las necesidades de sus clientes-pacientes en el centro de todo lo que hicieran. 

Intel gestionaba con rigor sus proveedores de equipos, pero no sus proveedores de cuidados médicos

Intel instaría a las diferentes estructuras y organizaciones médicas a estandarizar el trabajo. Todas podían adoptar prácticas recomendadas para los procesos clínicos y adaptarlas a sus casos particulares. En este caso, la fuente sería el Centro Médico Virginia Mason, una organización sanitaria radicada en Seattle (EEUU). Era uno de los varios proveedores médicos de Estados Unidos que utiliziba una versión del famoso Sistema de Producción de Toyota (TPS, por sus siglas en inglés) para “adelgazar” sus procesos; o, dicho de otro modo, para despojarlos de actividades que no añadiesen valor y provocasen retrasos y esperas durante la atención a los pacientes. Intel pagaría para conocer los procedimientos del Centro Médico Virginia Mason y que éste transmitiera su experiencia y formara al personal de otras organizaciones médicas para adaptar la versión de Intel del TPS. Por último, Intel solicitaría a su administrador de planes médicos, Cigna, que aportada los datos necesarios para establecer prioridades y monitorizar los progresos.

Se lanzó el piloto del programa Cooperativa del Mercado de los Cuidados Médicos (HMC, por sus siglas en inglés) de Intel en la zona metropolitana de Portland, Oregón. Durante cinco años, la compañía implementó con éxito nuevos procesos clínicos para tratar seis trastornos médicos y realizar el cribado de pacientes para detectar y diagnosticar enfermedades como la diabetes y la hipertensión. Aunque no fue fácil evaluar el impacto total de la HMC –y en varios casos resultó imposible por cómo se diseñó el experimento– los resultados que sí se pudieron medir fueron importantes: la HMC redujo los costes directos de tratar tres de las enfermedades habituales en entre un 24 % y un 49 %; un éxito tremendo para una industria en la que ralentizar el incremento de los costes se considera ya un gran logro.

La HMC también hizo hincapié en la atención y los tratamientos basados en pruebas (la toma de decisiones clínicas respaldada por investigaciones validadas), eliminó tratamientos innecesarios, facilitó a los pacientes el acceso a la atención médica, les permitió volver al trabajo con más rapidez, aumentó el nivel de satisfacción de los placientes, y eliminó más de 10.000 horas inútiles en procesos de negocio. Además, hizo todo esto dentro de los límites del sistema actual de reembolso del pago por servicio, el cual se considera como uno de los impedimentos importantes para mejorar el sistema sanitario estadounidense.

Acelerar la transformación de los cuidados médicos en Estados Unidos es urgente, tanto para pacientes como para empleadores. Hemos visto algunas señales esperanzadoras de que la marea podría estar cambiando. Gracias a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (también conocido como Obamacare), el porcentajes de estadounidenses adultos sin cobertura médica cayó hasta un 12,9 % en 2014 desde el 18 % de 2013. Además, el ritmo del aumento del gasto en atención médico se ha frenado recientemente, aunque es difícil saber si es solamente un efecto colateral de la Gran Recesión. Aun así, la crisis está lejos de haberse resuelto.

El modelo de la HMC tiene el potencial de cambiar el terreno de juego. Una de nosotros (Lindsay Martin) lideró un proyecto de investigación durante dos años en el Instituto de Mejoras de Cuidados Médicos (IHI, por sus siglas en inglés) para identificar iniciativas en las que las empresas, los sindicatos, los planes de atención médica y proveedores médicos unieron sus fuerzas para rediseñar el sistema de atención médica local para lograr el triple objetivo de mejorar la salud de la población local, reducir el coste per cápita de la atención sanitaria y mejorar la experiencia del paciente. De la docena de proyectos estudiados por el IHI, el modelo HMC fue el que destacó por sus resultados y potencial para replicarse en otros lugares.

Creemos que otros grandes empleadores pueden y deben seguir el ejemplo de Intel. Como grandes consumidores de servicios sanitarios y expertos en la mejora de la calidad y la gestión de proveedores, las grandes corporaciones gozan de una posición única para impulsar la transformación de la atención médica en Estados Unidos.

El nacimiento de la Cooperativa de Portland

En 2007, Pat McDonald era la directora de la que entonces era la fábrica de chips con mayor rendimiento de Intel en el mundo: Fab 20, situada en el barrio Hillsboro a las afueras de Portland, Oregón. Mientras exploraba cómo su planta podría aplicar un enfoque lean para resolver problemas en procesos de ingeniería complejos, Pat asistió a una conferencia cuyos ponentes incluían a otro coautor de este artículo, Robert Mecklenburg, un profesional del Centro Médico Virginia Mason.

Líder en la aplicación de técnicas lean a la atención sanitaria, el Centro Médico Virginia Mason había persuadido a Starbucks, Aetna y (después) a otras empresas importantes a colaborar en un exitoso esfuerzo en Seattle dirigido a mejorar los procedimientos utilizados para tratar una serie de enfermedades. El sistema sanitario lo había hecho en respuesta a una amenaza por parte de Aetna, una empresa que ofrece seguros, de excluir al Centro Médico Virginia Mason de su red de proveedores porque los precios que cobraba para algunas especialidades eran más altos que los de sus rivales. McDonald participó en una visita guiada a las instalaciones del Centro Médico Virginia Mason y se asombró con lo que vio. Por ejemplo, el flujo de trabajo en la clínica de pediatría era tan eficiente que la sala de espera estaba vacía.

En 2009, McDonald fue invitada por el vicepresidente ejecutivo y director de RRHH de Intel, Richard Taylor, a unirse a un comité encargado de averiguar cómo controlar los costes de los planes médicos de la empresa. "¿Por qué no resolver el problema de los cuidados médicos de la misma manera en que resolveríamos problemas de producción?", se preguntó. McDonald señaló que Intel gestionaba rigurosamente sus proveedores de equipos, monitorizaba su seguridad, calidad y costes, pero no hacía lo mismo con sus proveedores de servicios médicos. Al igual que la mayoría de las grandes empresas fuera de la industria médica, Intel pensaba que carecía de la experiencia necesaria.

McDonald insistió en que eso no era cierto. Le contó al comité la iniciativa desarrollada en Seattle y sugirió que Intel creara una cooperativa de cuidados médicos en la zona metropolitana de Portland, donde su plan médico afectaba a casi 18.000 trabajadores y sus casi 21.000 dependientes o beneficiarios. El comité aceptó, y nació la Cooperativa del Mercado de los Cuidados Médicos (HMC). Intel pidió a McDonald que dirigiera la iniciativa. Para ello, reclutó a dos embajadores clave: uno de RRHH (Tayor), y otro de la división de producción (el vicepresidente del Grupo de Tecnología  Manufacturera, Steve Megli, quien estaba interesado en aplicar el enfoque lean a los cuidados médicos).

Mecklenburg, el líder de la iniciativa de Seattle, fue alistado como asesor clave. Antiguo director médico del Centro Médico Virginia Mason, Mecklenburg se había convertido hace poco en el director médico de su nuevo Centro para Soluciones de Cuidados Médicos, una unidad creada para animar a las empresas a utilizar un modelo colaborativo con los proveedores y los planes médicos para impulsar mejoras en la atención médica.

Mecklenburg creía firmemente que para que este enfoque se extendiera por todo el país, los empleadores –no los sistemas de cuidados médicos ni las aseguradoras– deberían ser la fuerza motriz. Sentía que, en general, ni los proveedores ni los planes de salud actuaban siempre a favor de los intereses de las empresas y de sus trabajadores. Los servicios de los proveedores eran demasiado caros y su calidad demasiado variable. Los planes de salud no reembolsaban a los proveedores según la calidad de los tratamientos, sino que estaban dispuestos a pagar por visitas, procedimientos y medicamentos innecesarios. Sin una fuerte presión, estos actores no se esforzarían lo suficientes para ofrecer la atención de la mayor calidad posibles al menor coste. Aunque Mecklenburg tenía muchas esperanzas puestas en muchos de los elementos de la legislación que después se convertirían en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, también temía que no fueran lo suficientemente rápidos. Concluyó que solo los empleadores, con su poder adquisitivo, estaban posicionados para acelerar el ritmo del cambio. La invitación de McDonald de unirse al experimento de la HMC le presentó una oportunidad de poner sus ideas a prueba.

Veamos en detalle al modelo de la HMC y los elementos que fueron críticos para su éxito.

1: Explicitar qué aporta cada agente a la iniciativa

Intel invitó en un primer momento a Cigna; a Providence Health & Services, un sistema multiestatal de cuidados médicos; y a Tuality Healthcare, un pequeño sistema local con dos hospitales, a unirse a la cooperativa. Bajo la recomendación de Providence Health & Services, también se invitó en 2010 a dos agencias estatales, la Junta de Beneficios de Empleados Públicos de Oregón y la Junta de Beneficios de Educadores de Oregón. Cada organización que se sumó a la cooperativa aportó habilidades y capacidades de las que carecían las otras. También información y datos que los actores de los sistemas sanitarios convencionales rara vez comparten para el bien del mercado en conjunto. Fue importante reconocer el valor único de cada miembro para que todos los integrantes del equipo se viesen como iguales y estuviesen motivados a participar de lleno. Hacer explícito lo que aportaría cada actor a la iniciativa ayudó a forjar una asociación muy fuerte, algo que fue necesario para superar los retos y conflictos naturales sobre las prioridades del programa.

Empleadores

Intel aportó una enorme base de clientes; sus trabajadores y respectivas familias constituían una parte de importantes de los usuarios del sistema médico de la zona de Portland. También sumó su gran experiencia en la ingeniería de sistemas, metodologías de mejora y gestión de proveedores. Las agencias estatales proporcionaban entre las dos cobertura médica y otros beneficios a 270.000 funcionarios activos y jubilados de agencias y universidades estatales, distritos escolares y escuelas universitarias así como a sus familias. Su participación amplió el alcance de la iniciativa en la región y añadió otra perspectiva de empleador. Quizá más importante aún, su participación demostró a la comunidad más amplia que el trabajo se estaba realizando con la intención de beneficiar a todo el mundo, no solo a los trabajadores de Intel.

Proveedores médicos

Providence y Tuality aportaron sus perspectivas únicas y, por la diferencia de tamaño entre ellas, estas fueron esenciales para demostrar qué procesos estándares y ágiles o ligeros para la atención médica se podían crear y aplicar en un abanico de entornos y situaciones. La inclusión de ambos proveedores en la iniciativa también amplió el acceso para los trabajadores y satisfizo sus preferencias por instituciones grandes o pequeñas.

Aseguradoras y gestores de planes médicos

Cigna jugó un papel limitado pero crucial: proporcionó los datos sobre reclamaciones esenciales para identificar qué trastornos deberían priorizarse, establecer los puntos de referencia para las iniciativas de mejora y monitorizar su progreso, algo que las aseguradoras y los administradores no suelen hacer. La participación de Cigna aseguró que se respetara la privacidad de los pacientes. Debe recordarse que aunque la información facilitada aportó claves importantes sobre el coste y la utilización de los servicios sanitarios en la zona, se trataba de datos en bruto. Intel tuvo que contratar a un tercer proveedor para analizarlos y convertirlos en información aprovechable.

Consejero médico

Consciente de su conocimiento limitado sobre la atención y los cuidados médicos, Intel pensó que necesitaba un asesor práctico y con conocimiento del campo para ayudar a guiar la iniciativa: pidió a Mecklenburg que trabajara como consejero médico. Mecklenburg era experto en incorporar técnicas lean a los cuidados médicos, y cómo médico sería eficaz a la hora de explicar el enfoque a los proveedores de cuidados y lograr su participación.

El rol del consejero médico es crítico para una cooperativa liderada por empleadores. Los candidatos pueden llegar desde dentro o fuera de una estructura sanitaria participantes. Necesitan haber liderado cambios en el pasado y ser defensores de una toma de decisiones colaborativa. También deben estar motivados, querer mejorar el descontento actual que provoca el sistema médico estadounidense y la idea de que los proveedores médicos desperdician el dinero de las empresas y los contribuyentes sin ofrecer su mejor servicio a los pacientes.

De entre todos los actores de una cooperativa de este tipo, el ancla y punto de referencia ha de ser el empleador. En muchos casos, se tratará de una gran corporación, pero los gobiernos estatales, presionados por sus ajustados presupuestos, también resultan ideales. (La todavía en funcionamiento Cooperativa Bree del estado de Washington es un buen ejemplo). El empleador fundador puede invitar a otros empleadores, proveedores y planes de salud afines a unirse a la iniciativa. Al ver los resultados, empleadores adicionales podrían buscar unirse al esfuerzo o empezar a contratar sus cuidados médicos de otra forma.

Este tipo de proyecto debe organizarse como una iniciativa seria, no como una "actividad extraescolar" que los trabajadores necesitan cumplir dentro sus ya abarrotadas cargas de trabajo. Exige recursos importantes en forma de personal. Se necesitan equipos directivos y operativos para unir las diferentes partes interesadas y establecer un ritmo operativo adecuado.

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2: Definir un objetivo común

La contratación de servicios médicos (sea un plan global u de otro tipo) para trabajadores acostumbra a ser una partida en la que cada jugador –el empleador, el pagador o el proveedor de cuidados médicos– intenta aprovechar su poder de mercado para lograr el mejor acuerdo para sí mismo en las negociaciones anuales. Los pagadores (aseguradoras o administradores) intentan conseguir descuentos de los proveedores. Los proveedores se esmeran en subir los precios independientemente del coste o la calidad. Los pagadores y los empleadores intentan desplazar el riesgo actuarial –el riesgo de que las presuposiciones con las que se elaboran los modelos de tarificación en las pólizas de seguro puedan estar equivocadas– a los proveedores. Asimismo, para contrarrestar el incremento del coste, los empleadores obligan a los trabajadores a pagar una proporción mayor de las pólizas y asumir deducibles y copagos más altos.

Para empeorar las cosas aún más, apenas se comparte información entre los actores locales esenciales. Los gestores de planes médicos y los proveedores de servicios a menudos dejan a los empleadores fuera del debate sobre los costes apropiados Los planes de salud pueden tener prohibido por contrato divulgar los precios negociados con los proveedores. Y aunque se han logrado avances para que los sistemas sanitarios compartan su experiencia y lo aprendido a través de iniciativas gubernamentales y de organizaciones sin ánimo de lucro, los proveedores médicos que operan dentro de un mercado rara vez comparten datos sobre sus resultados. Por lo tanto, es extraño encontrar un sistema en el que todos y cada uno de los actores locales involucrados trabajen juntos de manera transparente a fin de mejorar la calidad y el coste de la atención médica así como la experiencia del paciente.

Para romper esta dinámica, los miembros de la HMC acordaron centrarse en un objetivo que beneficiara a todas las partes involucradas, incluidos los pacientes: proporcionar los cuidados apropiados en el lugar apropiado y al coste apropiado para los trabajadores de Intel, sus familias, y el resto de usuarios del sistema médico del área de Portland. Los miembros de la cooperativa se esforzarían para reducir los desperdicios, lograr cero defectos y, donde fuera posible, mantener la buena salud de la gente a fin de reducir la necesidad de tratamientos reactivos.

Sólo las grandes corporaciones, con su vasto poder adquisitivo, pueden acelerar la transformación de los cuidados médicos

Cuando Intel propuso a Tuality y Providence que se unieran a la cooperativa, cada una de las empresas, y ante el recuerdo de experiencias previas con empleadores, “¿Quiere Intel un sistema independiente de uso exclusivo para sus empleados?". El fabricante de chips se dio cuenta de que eso socavaría la idea de definir una meta común y respondió un "no" rotundo. La razón es que ofrecer cuidados especiales solo para trabajadores de Intel no sería beneficioso para los proveedores médicos. Hacerlo podría traducirse en procedimientos clínicos, administrativos y comerciales paralelos, lo que sería ineficiente además de, en el campo médico, aumentar los “acontecimientos adversos o errores” (lesiones y dolencias de pacientes resultado de intervenciones médicas en vez de por sus condiciones médicas). Además, un sistema independiente podría limitar las opciones de los trabajadores y tampoco beneficiaría al resto de una comunidad más amplia.

3: No reinventar la rueda

En lugar de desarrollar nuevos protocolos desde cero, las dos instituciones sanitarias de la HMC aceptaron la propuesta de Intel de en su lugar incorporar procedimientos y contenido clínico ya validados –lo que en la jerga lean se conoce como “flujo de valor”– junto a métricas de calidad del Centro Médico Virginia Mason. Los procesos del Virgnia Mason se basaban en los resultados de pruebas y se orientaban al paciente; tenían en cuenta aspectos como la comodidad, la facilidad de acceder a los servicios, el coste, el estilo de vida, las implicaciones familiares y la calidad de los cuidados. Todo lo anterior resultaba atractivo a Intel, una empresa acostumbrada a encontrar lo mejor de la industria y comprarlo. Intel optó entonces por asumir el coste total de los flujos de valor. Creía que así beneficiaría a sus trabajadores y aceleraría la estandarización de los cuidados médicos entre las diferentes organizaciones sanitarias. Intel también formó a los trabajadores de estas organizaciones en el uso de su versión propietaria del Sistema de Producción de Toyota, la llamada Rapid Integrated Lean (Rápida, integrada y ligera o RIL, por sus siglas en inglés) para adaptar los procesos del Centro Médico Virginia Mason al contexto particular de Intel.

Las colaboraciones lideradas por empleadores pueden apoyarse en varias fuentes de procesos y experiencia. Por ejemplo, Bellin Health Care Systems de Wisconsin (EEUU) trabaja directamente con los empleadores para reducir costes; ThedaCare, también de Wisconsin, ofrece cursos y coaching directo sobre sistemas médicos lean y metodologías de mejora; e Intermountain Healthcare, en Salt Lake City (EEUU) y que es bien conocida por estandarizar los cuidados, imparte cursos para la mejora de la calidad de los atención médica.

4: Flexibilizar

No existen dos proveedores de cuidados médicos iguales en cuanto a tamaño, estructura y operaciones. En algunos casos, un proveedor podría disponer ya de un método eficaz para tratar una dolencia o enfermedad objetiva. En otros, los problemas internos o estructurales (el espacio físico, los recursos disponibles, la regulación estatal) pueden dificultar, si no imposibilitar, la simple implementación de un proceso clínico sin modificaciones.

Al reconocer todo esto, la cooperativa acordó desde un principio que Providence y Tuality decidirían si y cómo adoptar cada nuevo proceso clínico. Por ejemplo, algunas de ellas pedían que determinadas tareas fuesen llevadas a cabo por una enfermera experimentada que hubiese completado al menos un máster. Dado que ese rol no existía en ninguna de las dos organizaciones en ese momento, Tuality y Providence tuvieron que modificar el flujo de valor para que otro personal se ocupara de esas tareas. Al final, Tuality decidió adoptar de alguna forma todos los flujos de valor del Virgnia Mason. Providence adoptó cuatro, pero decidió que sus programas para enfermedades de las vías respiratorias altas, la diabetes y de cribado eran lo suficientemente sólidos y los mantendría. No obstante, la organización seguía comprometida con alcanzar los objetivos de la HMC para el beneficio de todos los miembros.

Los cambios propuestos en cualquiera de los flujos de valor del Centro Médico Virginia Mason se examinaron en reuniones con el director médico global de Intel, Donald C. Fisher; los directores médicos de Providence y Tuality, y el asesor médico de la iniciativa. Los directores evaluaron todos los cambios al comprobar y monitorizar sus resultados para después volverse a reunir y reflexionar cómo podría mejorar cada sistema.

5: Priorizar según el impacto y la dificultad.

Intel estudió con lupa los datos de reclamaciones de Cigna y decidió en qué problemas de salud se centraría en primer lugar, a fin de que su mejora fuera la que más beneficiara a sus trabajadores, familiares de esto y la propia empresa. Tras dos años de trabajo, los directores médicos de Providence y Tuality seleccionaron enfermedades adicionales. El grupo empleó cuatro criterios para establecer las prioridades:

Coste e impacto para los pacientes

Intel se centró en el tipo de tratamientos en los que se gastaba más dinero y afecta a un mayor número de pacientes, fueran estos trabajadores de la empresa u otras personas. Aunque el coste del tratamiento para determinadas enfermedades es relativamente bajo, algunos generan grandes costes por presentarse con mucha frecuencia. Por lo tanto, los miembros del equipo también tuvieron en cuenta la recurrencia además del coste.

Nivel de complicación y riesgo

Intel decidió empezar con los trastornos menos complicados y arriesgados para facilitar que Providence y Tuality introdujeran los nuevos procedimientos clínicos. Por ejemplo, debido a su complejidad e impacto emocional tanto sobre el paciente como las familias, el comité de dirección colaborativo eligió no abordar durante la fase de prueba ni los embarazos ni el cáncer. Además, el fabricante de chips sabía por experiencia que abordar primero los retos más complicados –algo que a menudo los equipos están tentados de hacer porque el beneficio potencial es más altos– aumenta las probabilidades de que un programa se estanque o fracase.

Estandarizar con facilidad

Intel quería procesos que se pudiesen estandarizar con facilidad en diferentes sistemas y estructuras de atención médica. Así que escogió en primer lugar los flujos de valor que el Centro Médico Virginia Mason ya había desarrollado e implementado con éxito en varios centros médicos.

Beneficios para los sistemas sanitarios

Aunque Intel fijó unas prioridades iniciales, reconoció que todas las partes involucradas necesitaban beneficiarse de la implementación de cualquier flujo de valor. Determinados costes de "producción" de las dos organizaciones sanitaria podrían reducirse al eliminar procedimientos innecesarios (como las imágenes por resonancia magnética), optimizar las plantillas (usar profesionales clínicos que no sean médicos para diagnosticar y tratar condiciones no complicadas) y la reingeniería de los procesos administrativos. Los ingresos de las organizaciones aumentarían como resultado de aumentar el flujo de pacientes: por ejemplo, al poner rápidamente a los pacientes complejos en manos de especialistas, cuya disponibilidad sería mayor al no tratar pacientes sencillos. Los beneficios de un mayor volumen de pacientes y la reducción de costos compensarían con creces cualquier reducción en los ingresos causada por la eliminación de pruebas y tratamientos innecesarios. De hecho, los proveedores de atención seguramente aumentarían su cuota de mercado a medida que mejores resultados y menores costes se tradujeran en una situación económica más saneada.

El objetivo era realmente reducir los costes, no sólo ralentizar su aumento

El dolor leve de espalda fue escogido como el primer flujo de valor a mejorar porque era una de las dolencias más recurrentes en la lista de Intel, también de los más costosos. El Virginia Mason ya había utilizado uno de sus procesos lean para tratar a miles de pacientes de espalda desde 2005 y con el que tenía una gran experiencia en su estandarización para diferentes centros. Providence y Tuality, por su parte, ya trataban un gran número de pacientes con este problema.

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6: Escoger métricas y objetivos sencillos

Los proveedores estadounidenses de cuidados médicos miden más de 100 indicadores de la calidad de sus procesos clínicos –el número de neumonías asociadas a la ventilación artificial, el porcentaje de pacientes cuyos tratamientos con antibióticos se detienen 24 horas después de una cirugía, y tantos otros– de los que informan a órganos tanto del sector privado como del público. Aunque todos son indicadores válidos, pocos resultan útiles en una iniciativa impulsada por empleadores como la HMC. La cooperativa necesitaba un conjunto de métricas y estándares sencillos y estándares para medir los avances logrados. Escogió cinco que ya había incorporado la cooperativa de Seattle y los dirigió al objetivo de ofrecer cuidados mejores, más rápidos y asequibles. Para cada uno, fijó unos objetivos audaces.

Mejores cuidados

La HMC utilizó dos indicadores para este objetivo. Uno medía la calidad médica: si a los pacientes se les prescribían tratamientos refrendados por pruebas. El otro, la satisfacción del paciente: el porcentaje de pacientes que respondieron "probablemente" o "desde luego" a la pregunta "A partir de su experiencia de hoy, ¿recomendaría nuestra clínica a un amigo o amiga?". El objetivo para ambos indicadores era un 100 %.

Cuidados más rápidos

Para este campo, la HMC escogió dos indicadores: acceso en el mismo día a la consulta necesaria y el regreso a la actividad normal del paciente (el número de días transcurridos hasta que los pacientes retoman su vida normal). El objetivo era que el 85 % de los pacientes que llamasen de lunes a viernes lograsen una cita con un proveedor apropiado en el plazo de un día laborable. En cuanto al otro indicador, los miembros del equipo de Intel, los directores médicos de los dos sistemas sanitarios y el consejero médico determinaron objetivos diferentes para cada flujo de valor. El objetivo era que un 90 % de los pacientes cumpliesen o superasen la cifra objetivo fijada.

Cuidados más asequibles

El primer indicador para determinar la asequibilidad de los cuidados fue el coste total que suponía para el empleador y el paciente tratar una enfermedad o dolencia; en otras palabras, las tarifas pagadas a los proveedores. Históricamente, esto ha resultado difícil de medir en Estados Unidos porque la mayoría de los proveedores cobran por cada artículo o servicio, no por el tratamiento en conjunto. La cooperativa comparó los costes entre el momento en el que surge la necesidad de recibir atención médica y el de la resolución del problema o alta. Se hizo tanto con el enfoque de la nueva propuesta de la HMC como el usado habitualmente. El objetivo era reducir realmente los costes, no solo aminorar su aumento.

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Aunque no se calculó directamente en forma de coste económico, el indicador de la vuelta a la vida normal también se tuvo en cuenta a la hora de medir el avance hacia unos cuidados más asequibles. El coste de la productividad perdida a menudo es mucho mayor que el coste de la atención médica, algo que normalmente las organizaciones sanitarias de Estados Unidos no consideran.

Inevitablemente, se produjeron diferencias de opinión respecto a cómo implementar los flujos de valor, pero utilizar métricas e indicadores comunes permitió a los sistemas sanitarios probar diferentes aproximaciones en paralelo y comparar con facilidad los resultados, lo que aceleraba las decisiones. Por ejemplo, el proceso del Centro Médico Virginia Mason dictaba que un médico y un fisioterapeuta evaluaran juntos si un dolor de espalda en apariencia no complicado podría ser la señal de algo más grave. Sin embargo, algunos médicos especialistas tanto de Providence como de Tuality creían que bastaba con el fisioterapeuta. Así que los dos sistemas probaron este enfoque durante tres meses, Tuality con un médico y Providence sin él. Las tasas de recuperación y los niveles de satisfacción fueron prácticamente iguales, así que tanto una organización como otra decidieron que la participación del médico era prescindible.

7: Utilizar solo una metodología de mejora

Lograr que todos los miembros de una cooperativa acuerden utilizar la misma metodología es básico. Las buenas noticias son que virtualmente cualquier enfoque de mejora puede aplicarse, incluidas las variaciones del Sistema de Producción de Toyota, las técnicas para la mejora de procesos Six Sigma y el Modelo de Mejoras (creado por Associates in Process Improvement y utilizado por el Instituto para la Mejora de los Cuidados Médicos). El enfoque Rapid Integrated Lean (RIL) de Intel ofrecía muchos beneficios, especialmente su ritmo: fue diseñado para entregar resultados excepcionales en tres semanas. Para lograrlo, empuja a las personas, los equipos y los mánagers hacia la estandarización de trabajos que están bajo su control de modo que se puedan centrar en solucionar los problemas que puedan tener mayor impacto. Intel le prestó a la HMC varios de sus expertos en metodología lean además de formar a 48 personas de Providence y Tuality. A cambio, Intel pidió que los dos proveedores compartiesen sus resultados con el resto de integrantes de la cooperativa.

Al utilizar RIL para personalizar e implementar los procesos del Centro Médico de Virginia Mason, un equipo operativo central de la HMC y médicos especialistas de los dos sistemas sanitarios diseccionaron cada flujo de valor sobre una pared a la vista de todo el mundo. Personal de Providence y Tuality aportó información sobre cómo encajaría cada uno de los flujos de valor en sus organizaciones respectivas. Resaltaron las diferencias en la práctica explicaron por qué se necesitaba cada una de ellas. Una vez hecho, los directores médicos acordaron qué cambios probar.

A medida que avanzaba el trabajo, el equipo operativo central experimentó con algunas partes del flujo de valor (incluidas las modificaciones propuestas), las observó en acción, recopiló los resultados y repetía la prueba. Todas las modificaciones hechas sobre el flujo de trabajo se probaban en pequeños experimentos para después escalarlos de manera gradual. Gracias a ello, la iniciativa fue logrando la aceptación del personal de los centros y organizaciones médicas. El equipo operativo central se reunía cada semana y utilizaba pósits para documentar lo que se había logrado y lo que no, lo que podía hacerse de otra manera y qué problemas u obstáculos se habían encontrado. En la mayoría de los casos, llevó entre 10 y 14 semanas diseñar y probar un flujo de valor clínico y validarlo y prepararlo para implementarlo a una escala mayor. Los flujos de valor para procesos administrativos llevaron entre tres y cinco semanas.

Además de su función de seguimiento, representar de manera visual el trabajo funciónó como un ejercicio para fortalecer la unión y cohesión del equipo. Todos aprendieron cómo trabajar juntos, todas sabían cómo avanzaba el trabajo del resto de implicados.

8: Reparar el componente empresarial

Los costes administrativos consumen una enorme proporción del dinero destinado a los cuidados médicos. Según un análisis publicado en 2014 por David Himmelstein y varios compañeros en Health Affairs, suponen más del 25 % del gasto de los hospitales estadounidenses. Visto lo cual, cualquier intento serio de lograr una atención médica más asequible no tiene que abordar solo la vertiente puramente clínica, sino también la administrativa o empresarial. Además, los procesos administrativos como la programación de citas y la facturación tienen un importante impacto en la experiencia del paciente.

La HMC utilizó RIL para eliminar todos aquellos recursos o actividades que no añadían valor algunos a los procesos administrativos y de negocio de Providence y Tuality como podían ser la facturación, la gestión del inventario, la gestión de los ingresos hospitalarios y la limpieza. Para marzo de 2014, se habían mejorado 48 procesos de gestión en los dos sistemas, lo que se estimaba podía suponer 2,6 millones de dólares (unos 2,4 millones de euros) de ahorro anual. Desde entonces, las dos organizaciones sanitarias han continuado sus esfuerzos de mejora.

Entender los retos

Naturalmente, la Cooperativa del Mercado de los Cuidados Médicos también se encontró con desafíos. Como punto de referencia de la iniciativa, Intel cohesionó al grupo, implementó su metodología RIL e impulsó a los actores a atenerse a lo pactado en el proceso. En ocasiones, las personas de otras organizaciones participantes se molestaban si se les decía lo que tenían que hacer, por lo que Intel tuvo que actuar con mucho cuidado.

Por ejemplo, convencer a los profesionales médicos de cada una de las organizaciones y proveedores de servicios que incorporaran los nuevos procesos clínicos estandarizados no siempre fue fácil. En Intel, en caso de considerarse que un proceso de fabricación suponía una mejora, éste se documentaba para implementarlo después en todas las fábricas de la compañía. Había métodos y procedimientos específicos para la puesta en marcha de nuevos procesos. Este no era el caso de los sistemas médicos. No todos los médicos, incluso dentro de una especialidad, trabajaban del mismo modo; apenas se habían consensuado protocolos estandarizados. A algunos líderes médicos de clínicas y proveedores de cuidados médicos no les gustaba que se les dijera qué era mejor para sus pacientes. La cooperativa tuvo que encontrar el equilibrio entre permitir que un personal altamente cualificado utilizara su propio criterio en casos particulares y a la vez crear estándares compartidos para tratar a la gran mayoría de los pacientes. Además, cada sistema médico se mostraba más o menos predispuesto a realizar cambios que redujeran las consultas con sus médicos y, en consecuencia, sus ingresos.

Los directores médicos del equipo de la HMC jugaron un papel clave para superar esa reticencia. Lanzar iniciativas con nuevos flujos de valor en clínicas de Providence y Tuality y demostrar sus resultados también fue eficaz a la hora de que el personal de otros centros los adoptara. Finalmente, integrar los protocolos que habían demostrado ofrecer los mejores cuidados dentro de los sistemas de historiales médicos electrónicos ayudó a los médicos y el resto del personal a respetarlos. El Centro Médico Virginia Mason ya lo hacía. Por ejemplo, sus médicos no pueden solicitar una resonancia magnética para las lumbares a menos que identifiquen una prescripción médica que lo exija dentro del sistema de historiales médicos electrónicos o llamen por teléfono a un experto designado para ello.

Persuadir a los pacientes para que respeten los nuevos procesos también exige un esfuerzo concertado. Por ejemplo, los sistemas médicos no podían obligar a los pacientes con dolor leve en las lumbares a acudir directamente a una clínica en vez de a sus centros de atención primaria. Tanto Intel como las dos agencias estatales lo comprendieron desde un principio y emplearon diferentes medios para publicitar los nuevos servicios optimizados y animar a la gente a utilizarlos. Aun así, lleva tiempo cambiar una mentalidad.

En ocasiones, los sistemas médicos analizados carecían de suficiente plantilla como para implementar un nuevo flujo de valor sin contratiempos. Por ejemplo, la rotación de la plantilla y la dificultad de concertar cita con cirujanos y radiólogos explican por qué el acceso al tratamiento en el mismo día para el flujo de valor de los problemas de mama fue tan bajo. Tuality vio en los resultados deficientes una oportunidad de mejora y asignó otro cirujano al área.

Otro gran reto fue recopilar los datos. En varios casos, los sistemas sanitarios carecían de los recursos necesarios para monitorizar correctamente los indicadores; en otros, resultó difícil seguir la evolución de determinados tipos de pacientes, como las personas en situación de desempleo y usuarias del programa Medicare. Cigna proporcionó los datos relativos al coste de los tratamientos, pero había un desfase frustrante de varios meses porque la aseguradora tenía que esperar a que las facturas se enviaran, aprobaran y entonces pagaran. En otras industrias, recopilar datos es cuestión de minutos o incluso segundos. La lentitud a la hora de recoger y procesas los datos –la norma en el entorno médico estadounidense– representa una importante barrera para cualquier mejora de su funcionamiento. Para algunos flujos de valor, la HMC no podía conseguir datos con sentido porque tan sólo contaba con la información relativa a los trabajadores de Intel y el número de pacientes tratados con el nuevo flujo de valor era demasiado pequeño como para sacar conclusiones con valor estadístico. Debido a este tipo de dificultades, resulta crucial incorporar un analista de datos pronto durante la fase de desarrollo de un flujo de valor.

Los empleadores deberían tomar la delantera en mejorar la salud de las poblaciones locales y en reducir los costes

Por último, acordar un conjunto uniforme de categorías de clasificación médica resultó difícil. En Estados Unidos se utilizan más de 160.000 códigos para clasificar diagnósticos y procedimientos durante su facturación y reembolso. El dolor de espalda, por ejemplo, tiene muchos códigos posibles y el uso de uno u otro puede variar de un proveedor a otro. Finalmente, los directores médicos decidieron utilizar los códigos de los manuales del Centro Médico Virginia Mason para el análisis de costes. Pero las diferencias entre los códigos para procesos clínicos existentes y procesos nuevos dificultaron, si acaso no imposibilitaron, comparar los resultados. Para las otras métricas, la HMC no utilizó grupos de control para evaluar la mejora. En su lugar, fijó objetivos extremadamente ambiciosos e intentó, donde fuera posible, utilizarlos para medir los progresos.

La Cooperativa del Mercado de los Cuidados Médicos, la HMC, finalizó en junio de 2014, después de que las mejoras definidas se hubieran integrado en los dos sistemas e Intel dejara de ser necesaria como acicate. Si bien los resultados del experimento de la HMC distaron mucho de ser perfectos -deberían verse más bien como el resultado de un desafiante trabajo en curso en lugar de una meta alcanzada-, demostraron que un empleador puede involucrar a todos los actores del ámbito médico y sanitario para acelerar su reforma y mejora. El enfoque de la HMC de cuidados centrados en el paciente produjo un ahorro considerable además de, y esto es más importante, cambios en la visión del sistema hacia una medicina basada en pruebas y la satisfacción de lpaciente.

Intel aplica ahora elementos de la iniciativa HMC en la contratación de servicios médicos en Oregón y Nuevo México (ambos estados de Estados Unidos). La compañía tiene planes de hacerlo también en otras partes.

La Cooperativa Bree del estado de Washington, en la que participa Bob Mecklenburg, está llevando la idea de Portland al siguiente nivel. Incorpora objetivos e indicadores como los que se emplearon en Portland en los contratos de los empleadores con las organizaciones sanitarias participantes, pero incluye un número mayor de ambos. Asimismo, el nuevo proyecto aborda trastornos más complejos y ha creado o está creando un conjunto estandarizado de todos los servicios que los pacientes con un problema en particular necesitan hasta estar recuperados por completo. Cada empleador negocia un precio fijo para cada conjunto, lo que también incluye una garantía contra reingresos hospitalarios por complicaciones evitables. La iniciativa ya ha creado alguno de estos paquetes para operaciones como las de rodilla y columna y espera completar otros para intervenciones como el baipás coronario en verano de 2015.

Animamos a los empleadores a utilizar su poder de compra para impulsar la transformación de los cuidados médicos en sus regiones. Eso significa tomar la iniciativa para mejorar la salud de la población local, mejorar la experiencia de ir al médico y reducir el coste para trabajadores y empresas. Los empleadores deberían escoger planes y proveedores a partir de la predisposición que muestren para unirse en iniciativas como la comentada en este artículo. En última instancia, las empresas que participan en este tipo de proyectos deberían informar y comunicar el resultado de los esfuerzos de las estructuras médicas para mejorar la calidad, la rapidez y la asequibilidad de los cuidados y animar a los trabajadores a utilizar esa información para optar por uno u otro proveedor.

Asismismo, instamos a los proveedores a unirse a cooperativas en sus regiones y desarrollar modelos de negocio en los que mejores resultados y costes más bajos se traduzcan en un mejor rendimiento financiero. Los proveedores deberían desarrollar nuevas capacidades para estandarizar los procesos clínicos y de negocio y esforzarse por integrar todos los aspectos de los cuidados, incluidos los servicios de salud mental. Todos deberían aprender a ser transparentes en cuanto a los precios y resultados de sus servicios para facilitar a los empleados a escoger los mejores proveedores y ayudar a los empleadores a enseñar a sus trabajadores que más no siempre significa mejor.

Los planes de salud deberían desarrollar modelos de negocio que les permitan triunfar en un entorno en el que los costes de los cuidados médicos y las cuotas van a la baja. Deberían identificar proveedores de cuidados de alto nivel o aquellos que siguen una trayectoria positiva. Deberían poner la información sobre los precios y resultados de los proveedores a disposición de las empresas, sus trabajadores y familias de forma que puedan aprovecharse. Deberían prestar su poder y perspectiva a esfuerzos para cambiar el sistema de pago para que ya no represente un obstáculo para mejorar los resultados y bajar los costes.

En casi todas las regiones, al menos algunos empleadores, proveedores y planes de salud podrán ir más allá de su interés propio y cooperar para desarrollar nuevos modelos de negocio que ofrezcan los mejores resultados en términos de salud al menos precio posible. Les invitamos con entusiasmo a unirse a nosotros en este viaje.

Una versión de este artículo apareció en la edición julio-agosto 2015 (páginas 38-50) de Harvard Business Review.

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