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Uno de los grandes desafíos tanto para ampliar la cantidad de estadounidenses con cobertura médica como para mantener las primas asequibles para las personas con enfermedades crónicas o graves ha sido persuadir a los adultos jóvenes y sanos para que obtengan pólizas. Los críticos argumentan que la nueva ley impositiva de Estados Unidos ha dificultado aún más esta tarea al eliminar el mandato individual de seguro de salud, una parte de la ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act) que requiere que las personas adquieran un seguro o corran el riesgo de tener que pagar una multa fiscal. Sin embargo, el efecto del mandato en la cobertura nunca fue particularmente impresionante.

En 2014, solo el 28% de los miembros de intercambio tenían entre 18 y 34 años de edad. Ese porcentaje se mantuvo en 2016 y con un período de inscripción más corto en 2017, y el porcentaje de este año puede ser más bajo. Estas cifras están muy por debajo de la tasa de inscripción del 40% que los responsables de seguros estimaron que era necesaria para permitir primas estables.

Existe una solución alternativa: una forma modificada de planes de salud con impuestos deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) cuyos deducibles anuales a menudo son más de 2.000 dólares (unos 1.725 euros) por familia, que paga por servicios de alto valor como visitas de atención primaria y medicamentos basados ​​en la evidencia sin someterlos a un deducible. La ley de Acceso a Mejores Cuidados de 2016 (Access to Better Care Act) (H.R. 5652), un proyecto de ley bipartidista presentado en 2016 y acordado en un comité, otorgaría a los HDHP calificados como cuentas de ahorro de salud la flexibilidad para proporcionar cobertura de servicios que manejan enfermedades crónicas de forma prededucible.

Los planes de deducibles altos se combinan cada vez más con cuentas de ahorro de salud deducibles de impuestos que se usan para pagar los gastos médicos en los que incurre un individuo o la familia antes de alcanzar el límite de deducible. Además, las bajas primas anuales de HDHP (generalmente al menos un 10 % más económicas que los planes tradicionales) junto con las cuentas de ahorro para la salud con ventajas impositivas lo han convertido en una oferta sumamente atractiva para los jóvenes y saludables: hubo más de 20 millones de suscriptores en 2016 y solo el 3% de los inscritos tenían 65 años o más.

Uno de los argumentos centrales para los HDHP es que, al garantizar que los consumidores tienen dinero invertido, se convertirían en consumidores de atención médica más conscientes de los costes. Sin embargo, un problema observado en los análisis empíricos es que el alto deducible disuade a las personas de obtener servicios clínicos tanto esenciales como no esenciales. Los análisis han demostrado que los pacientes inscritos en HDHP eran significativamente más propensos a retrasar o renunciar a las visitas por afecciones agudas y crónicas, chequeos y exámenes que aquellos que se suscribían a los planes tradicionales. Esto es especialmente cierto para adultos y niños de bajos ingresos.

Creemos que un enfoque modificado para los HDHP, uno que utilice un diseño de seguro basado en el valor (V-BID), puede reforzar la inscripción HDHP y alentar a las personas a no saltarse la atención esencial. Retendría los mejores principios de HDHP (elección, discreción de gasto) con protección de cobertura para servicios de alto valor que servirían para limitar los daños de los HDHP (cuidado diferido o prescindible).

El primer paso para crear dicho plan es definir servicios de alto y bajo valor. Las pautas desarrolladas por las sociedades profesionales y promovidas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. pueden ayudar a las compañías de seguros a sopesar las decisiones de cobertura incluso en ausencia de datos económicos sobre el ahorro de costes futuros (las aseguradoras están preocupadas de que los beneficios de las buenas decisiones tomadas hoy pueden tardar años en cosecharse y para cuando se materialicen los pagos, los suscriptores pueden haber cambiado a otra aseguradora. Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren que, debido a una variedad de razones, incluyendo inercia, la cantidad de cambio es modesta).

Un segundo paso es adaptar los beneficios de los planes a las personas inscritas individualmente. Esto podría significar someter todo o parte del cargo para exámenes oculares al deducible para la mayoría de las personas, pero hacer que sea gratis para las personas con diabetes, que tienen un mayor riesgo de retinopatía diabética, glaucoma y cataratas. O podría significar ofrecer estatinas, que reducen los niveles de colesterol, a aquellos con enfermedad cardíaca documentada con un alto descuento.

Un contraargumento que anticipamos a este enfoque es que el pensamiento anterior se ha inclinado hacia la simplificación y estandarización de planes de salud para permitir el hecho de que la mayoría de los consumidores no tienen suficiente alfabetización de seguro de salud para tomar las mejores decisiones y la más racional para ellos mismos. Es cierto que la mayoría de las personas considera que el desafío de comprender y tomar decisiones sobre los deducibles anuales, las tasas de coaseguro, los copagos, los desembolsos máximos y las disposiciones de cobertura es abrumador. Dado que las opciones adicionales de V-BID solo aumentarían la complejidad, podría ser demasiado para las personas que compran un plan de seguro. Sin embargo, apostamos que para las personas que ya se han inscrito en un plan de seguro, estos principios generarán una profunda lealtad y confianza a medida que comiencen a ver cómo su plan de seguro cumple con sus mejores intereses.

Recientemente, los centros de EE. UU. para los servicios de Medicare y Medicaid finalizaron una regla que brinda flexibilidad a los programas estatales de Medicaid para modificar el coste compartido de medicamentos, pacientes ambulatorios, departamento de emergencias y visitas para pacientes internados. Por ejemplo, el programa de expansión de Medicaid de Michigan (EE. UU.), el Plan Michigan Saludable, ahora puede suspender los copagos de los medicamentos en los formularios preferidos e imponer un copago de 8 dólares (unos 6,90 euros) a los que figuran en las listas no preferidas. De manera similar, el plan puede imponer un copago por el uso del departamento de emergencias para casos de no emergencia, mientras que renuncia a la participación en los costes de visitas ambulatorias para el tratamiento de enfermedades crónicas.

Dichos planes de beneficios inteligentes mantienen a los pacientes saludables y fuera del hospital y promueven menos días de discapacidad, menos ausentismo y una mayor productividad de los trabajadores.